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（例：012-345-6789）

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保険をかける建物の住所

形態*		一戸建て　マンション　その他
構造*		・一戸建ての方⇒ (メーカー・商品名がある場合 ) ・マンションの方⇒ ・その他の方⇒
用途*		住居専用　店舗など併用住宅商用 ※店舗・併用住宅、商用をご選択の方、どのような職業種別ですか？（例：事務所・飲食店など）
構造	柱*	(その他の場合 )
	外壁*	モルタル　サイディング　 ALC板板コンクリートその他　⇒
延べ床面積*		㎡	一戸建ての場合：各階の床面積の合計マンションの場合：専有部分の床面積
建築年月*		西暦年 ※1980年以前建築の場合は長期契約のお引受ができません
建物の取得価格*		万円（土地代金を除いた建物のみの価格）
オール電化住宅*		オール電化住宅ですか？はい　いいえ
水災補償*		水災被害の心配はありますか？はい　いいえ
地震保険*		地震保険を付帯しますか？はい　いいえ

家族構成など*

世帯主の生年月日　年月日

家族構成（世帯主含む）　大人人　子供人

家財保険*

あり　なし
※ありの場合は、家財保険金額を入力してください。
約万円

明記物件*

1点で30万円を超える貴金属・美術品など　あり　なし
※ありの場合は具体的に(ダイヤの指輪　50万円など)
明記物件名称　約万円

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